Urologische Tumorerkrankungen
Prostatakarzinom ist der häufigste solide Krebs bei Männern in Europa und in den USA und die zweithäufigste Krebs-Todesursache weltweit. Frühe Erkennung und rechtzeitige Therapie kann Heilung bringen.
Das klinische Verhalten eines lokalisierten Prostatakarzinoms variiert stark. Einige Männer haben aggressiven Krebs, der zum Tode führt während andere sogenannte indolente Erkrankungen haben. Diese Patienten profitieren von der initialen Therapie und sind heilbar. In manchen Fällen ist auch aktives Montoring eine Option. Das bedeutet, dass vorerst keine Therapie gestartet wird. Erst wenn eine Dynamik der Tumorerkrankung beobachtet wird, wird eine aktive Therapie eingeleitet. Damit sollen Übertherapie und unnötige Nebenwirkungen von Prostakrebsbehandlungen erreicht werden.
Während die Klassifikation des Prostatakarzinoms derzeit nur auf klinischen Parametern (Histologie, PDA, Rektale Untersuchung, Ultraschall) alleine passiert sind in der Zwischenzeit auch genetische Biomarker erforscht und entwickelt worden, die das Risiko der Progression der Erkrankung genauer darstellen.
Die neuen Werkzeuge zur Risikostratifizierung basieren auf Genexpressionsmustern der Tumoren.
Die Kombination aus biomarkerbasierten Mustern und klinischen Daten verbessert die Prognosegenauigkeit im Vergleich zu klinischen Markern alleine.
Onko Type ist ein Marker, der die Aggressivität des Tumors vor Biopsie vorhersagen kann. Decipher kann das metastasenfreie Überleben nach radikaler Prostatektomie vorhersagen. Prolaris ist der einzige molekulare Marker, der die Langzeitprognose und die Überlebenszeit nach radikaler Prostatektomie prognostiziert.
Keiner der Marker testet aber alle relevanten Signalwege im Tumor. Der Prolaris Test untersucht nur zellzyklusassozierte Gene.
Biomarker geben nur über das molekulare Risiko Auskunft, was möglicherweise den klinischen Verlauf eines Patienten nicht alleine bestimmt.
In Europa sind diese Marker heute noch nicht empfohlen.
Wi brauchen aber in Zukunft neue Marker zur Unterscheidung von Hochrisikopatienten und Niedrigrisikopatienten sowie zur Bestimmung der Langzeitprognose von Patienten mit
Prostatakarzinom vor und nach der Operation.
Nierentumore sind meist asymptomatisch und werden zufällig durch Ultraschall oder CT entdeckt. Viele moderne Therapieoptionen stehen uns heute zur Verfügung.
Blasenkrebs zeigt sich meist durch Blut im Harn. Die Patienten haben typischerweise keine Schmerzen, meist ist der Blasenkrebs mit dem Rauchen assoziiert. Blasentumore gehören zu den aggressivsten Tumoren und sind oft lebensbedrohlich.
Hodentumore kommen meist bei jungen Patienten vor. Viele Patienten tasten bereits eine Verhärtung, diese gehört unbedingt urologisch abgeklärt.
Veränderungen am Penis durch Papilloma-Viren erzeugen Feigwarzen. Daraus kann ein Peniskarzinom entstehen. Sollten Sie Veränderungen am Penis feststellen, konsultieren Sie uns.
Rauchen und Blasenkrebs- geschlechtsspezifische Unterschiede in Inzidenz und Überleben
Tabak enthält einen ganzen bunten Cocktail von karzinogenen Bestandteilen bestehend aus polyzyklischen aromatischen Hydrocarbonen, aromatischen Amine sowie heterozyklischen Aminen und N-Nitroso Verbindungen.
Rauchen ist signifikant assoziiert mit Blasenkrebs und der Schaden durch das Rauchen nimmt mit der Intensität und der Dauer des Rauchens (package years) zu.
Rauchen dürfte auch die Progression des Blasenkrebs beeinflussen. Die höchste krankheitsspezifische Mortalität wird bei Rauchen gefunden.
Im Jahr 2018 lag die Blasenkrebsinzidenz bei 9,6 pro 100.000 für Männer und bei 2,4 pro 100 000 für Frauen entsprechend einer entsprechen Verhältnis von männlichem zu weiblichem Blasenkrebs von 4 zu 1. Ähnlich verhält es sich mit dem Risiko der Blasenkrebs Mortalität, die bei Männern auch 3,6 mal höher ist als bei Frauen (3, 2/100.000 für Männer und 0,9/100.000 für Frauen).
Zu beachten ist aber, dass diese Zahlen weltweit erhoben worden sind und nicht spezifisch auf Tumorstadium oder Tumordifferenzierung, Art der Tumorbehandlung oder Geschlechtsunterschiede differenziert wurden.
Geschlechtsspezifische Unterschiede bei Inzidenz und Fortschreiten des Blasenkarzinoms sind auch möglich durch biologische und hormonelle Unterschiede bei Mann und Frau.
Ebenfalls ist die spätere, verzögerte Entdeckung von Blasentumoren bei Frauen beschrieben worden.
Nierenkarzinom
Nierenzellkarzinom hat einen Anteil von ca 2 % aller diagnostizierten Krebserkrankungen und ist die dritthäufigste urologische Malignität nach Prostata- und Blasentumoren.
Weltweit werden ca 403 000 neue Fälle jedes Jahr diagnostiziert. Die höchste Inzidenz von Nierenzellkarzinom findet man in Nordamerika und Westeuropa. Die Inzidenz von Nierenzellkarzinomen steigt jedes Jahr um 2-3% weiter an. Die Erklärung dafür ist wohl der breit verfügbare Einsatz von Schnittbildern mit CT und MRT.
In der urologischen Praxis werden heute meist lokalisierte, sogenannte T1 bis T2 N0 M0 Karzinome (organbegrenzt und nicht metastasiert) entdeckt.
Eine genaue, personalisierte Planung der Behandlung ist sehr wichtig.
Früher wurde die betroffene tumortragende Niere mittels offener Operation entfernt. Vor vielen Jahrzehnten wurde aber durch Robson schon die nierenerhaltende Tumorchirurgie eingeführt. Die sogenannte partielle Nephrektomie zeigt Vorteile in Bezug auf die Nierenfunktion nach der Operation.
Mit Fortschritten in der Operationstechnik in Laparoskopie und Roboterchirurgie wurden in den letzten Jahren zunehmend die offenen Operationen durch neue, minimalinvasive Techniken ersetzt. Zusätzlich stehen bei Nierentumoren thermisch ablative Verfahren wie Radiofrequenz und Kryotherapie zur Verfügung
Nierenbiopsie
Die präoperative Nierenbiopsie leistet einen wichtigen Beitrag, die Übertherapie von Nierentumoren zu vermeiden.
Die präoperative Nierenbiopsie leistet einen wichtigen Beitrag, die Übertherapie von Nierentumoren zu vermeiden. Insbesondere älteren Menschen mit Komorbiditäten bietet sie die Möglichkeit einer abwartenden Therapie (Active Surveillance).
in den vergangenen Jahren hat die Anzahl kleiner Nierentumoren stetig zugenommen. Meistens erkennt man sie zufällig durch Sonografie, Computertomografie oder Magnetresonanztomografie. Der steigende Altersdurchschnitt unserer Bevölkerung konfrontiert uns mehr und mehr mit Therapie-Entscheidungen bei alten Patienten mit vielen Begleiterkrankungen und dadurch entsprechend verkürzter Lebenserwartung. Da viele dieser Patienten ein erhöhtes Operationsrisiko haben, entwickelten Ärzte in den vergangenen Jahren neue Therapieoptionen wie Active Surveillance, Radiofrequenzablation und Kryotherapie der Nierentumoren. Für Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom kamen neue medikamentöse Therapien hinzu.
Bis zu 80% der kontrastaufnehmenden Läsionen in CT oder MRT sind Nierenzellkarzinome. Da die bildgebende Diagnostik oft keine sichere Aussage über die Dignität und das biologische Verhalten von Nierentumoren geben kann und neue ablative Verfahren zur Verfügung stehen, erlebte die Nierenbiopsie in den vergangenen Jahren eine Renaissance. Bis zu 66 % der neu diagnostizierten Nierentumoren sind kleiner als 4cm. Aus operativen Serien wissen wir, dass bis zu 30% der kleinen Nierentumoren (<4cm) benigne sind und nur 20-25 % der kleinen Tumoren aggressiv sind.
Sichere prädiktive Marker für das Verhalten von kleinen Nierentumoren fehlen jedoch. Die Wachstumsrate ist kein sicheres Kriterium, um aggressive
von harmlosen Nierentumoren zu unterscheiden. So wurden Karzinome ohne und benigne Läsionen mit Wachstumstendenz beschrieben. Auch die Tumorgröße ist kein sicherer Prädiktor für den klinischen Verlauf von Nierentumoren. Während sowohl das synchrone als auch das metachrone Metastasierungsrisiko von Nierenzellkarzinomen <3cm im Promillebereich liegt, steigt es bei größeren Tumoren auf 5 % an. Remzi und Kollegen konnten zeigen, dass das aggressive Potenzial von Nierentumoren ab 3 cm Tumordurchmesser ansteigt.
Die Nierenbiopsie erreicht eine diagnostische Genauigkeit von mehr als 90 %
Die Nierenbiopsie hat heute eine diagnostische Genauigkeit von mehr als 90%. Allerdings sind falsch negative Ergebnisse in bis zu 24 % beschrieben. Ein Problem stellen Onkozytome in der Nierenbiopsie dar, weil gleichzeitig ein Hybridtumor aus Onkozytom und chromophobem Karzinom vorliegen kann. So wurden bei Onkozytomen in bis zu 18 % der Fälle zusätzliche Nierenzellkarzinome gefunden. Wie Waldert et al. gezeigt haben, ist die Prognose von Patienten mit Hybridtumoren exzellent. Durch die Einführung neuer zielgerichteter Therapieformen für fortgeschrittene Nierentumoren und die Beobachtung, dass unterschiedliche Arten von Nierentumoren unterschiedlich auf verschiedene medikamentöse Therapieformen ansprechen, fanden in den vergangenen Jahren zunehmend Nierenbiopsien statt. Das betraf auch deren Metastasen. Das durch die Biopsie gewonnene Gewebe lässt sich histologisch, immunhistochemisch und zytogenetisch untersuchen.
Die Nierenbiopsie empfiehlt sich heute in jedem Fall vor Anwendung eines ablativen Verfahrens (Radiofrequenzoder Kryoablation). Ebenso ist eine Biopsie indiziert, wenn ein primärer Nierentumor von einer Metastase zu unterscheiden ist. Auch werden Lymphome der Niere oder ein Abszess bioptisch abgeklärt. Wegen der sogenannten Sampling errors, die bei zystischenTumoren wesentlich höher sind als bei soliden Tumoren, sollten zystische Nierentumoren nicht biopsiert werden. Eine Studie zur Machbarkeit und dem klinischen Wert von Nierentumorbiopsien befasste sich mit 116 Nierenbiopsien mit radiologischen Kriterien für Malignität. Die Nierentumoren hatten einen durchschnittlichen Durchmesser von 33,9 mm, das Patientenalter lag bei 69 (±6) Jahren.
Um die Genauigkeit der Nierenbiopsie in Bezug auf das histologische Ergebnis zu untersuchen, verglich man histologische Befunde von Patienten, die eine operative Tumorentfernung (Nephrektomie oder Tumorenukleation) erhielten, mit der präoperativ durchgeführten Biopsiehistologie. Bei 30% der biopsierten Raumforderungen wies man kein Nierenzellkarzinom nach. Von den im CT tumorsuspekten Läsionen, die nach der Biopsie keine Nierenzellkarzinome waren, fanden sich in vier Fällen Angiomyolipome, in weiteren vier Fällen Onkozytome, und zwei Patienten hatten laut Biopsiehistologie eine Angiosklerose. Bei vier Patienten war entzündliches Nierengewebe in der Biopsie. Zwei Patienten hatten ein Lymphom an der Niere. Nur in zwei Fällen wurde der Nierentumor nicht getroffen.
Die Ärzte behandelten die Lymphome mit einer Chemotherapie, wobei die Niere erhalten blieb. 70 % der Patienten (81 von 116) hatten in der Biopsie maligne Nierentumoren. Von 81 Patienten mit bioptisch diagnostizierten malignen Nierentumoren wurden 34 % operiert, 32 % erhielten eine Radiofrequenzablation.
Ein Patient mit benigner Biopsiehistologie hatte im Operationspräparat ein klarzelliges Nierenzellkarzinom. Der Tumortyp der Operationshistologie (klarzelliges, papilläres und chromophobes Nierenzellkarzinom) stimmte zu 77% mit der Biopsiehistologie überein. Bei den Operationshistologien fanden sich in 41 % der Fälle papilläre Nierenzellkarzinome, in 54% klarzellige Nierenzellkarzinome und in 5% eosinophile Nierenzellkarzinome. Der Fuhrmann-Grad der Tumorbiopsien stimmte in 67% mit der Operationshistologie überein. In 28 % der Fälle lag der Fuhrmann-Grad in den Operationspräparaten höher als in der vorhergegangenen Biopsie (Fuhrmann pgrading). In keinem Fall war der Fuhrmann-Grad im Operationspräparat niedriger als in der Biopsiehistologie. Die Nierenbiopsie ist somit eine sichere Methode. In der Literatur werden Komplikationen nach Nierenbiopsie immer seltener beschrieben (<2 % Interventionsbedarf).
Eine Nieren-OP war bei vielen Patienten verzichtbar .
Mithilfe der Nierenbiopsie kann der Behandler die Dignität von Nierentumoren meist zuverlässig einschätzen. Obwohl die operative Freilegung und Entfernung suspekter Nierenläsionen die Standardtherapie darstellt, scheint die Biopsie gerade bei älteren Patienten mit Komorbiditäten geeignet, die weitere Therapie zu lenken (Active Surveillance). Eine präoperative Nierenbiopsie kann eine eventuelle Übertherapie von Nierentumoren vermeiden. Informationen aus der Nierenbiopsie und die Integration molekularer Faktoren in therapeutische und prognostische Algorithmen könnten die Diagnose und Therapie des Nierenzellkarzinoms in Zukunft verbessern. So war in unserer Serie eine Operation des Nierentumors bei bis zu einem Drittel der Patienten verzichtbar. Da laut Literatur bis zu 20 % der Nierenbiopsien inkonklusiv sind und nicht zur Diagnose führen und bei Rebiopsie oder operativer Freilegung in bis zu 75 % der Fälle maligne Nierenzellkarzinome gefunden wurden, ist bei inkonklusiver (nicht diagnostischer) oder benigner Histologie eine engmaschige Surveillance und gegebenenfalls eine Operation zu einem späteren Zeitpunkt nötig. Obwohl es häufig zu einem Fuhrmann Upgrading im endgültigen histologischen Befund kommt, lässt sich der Tumortyp präzise voraussagen.
Literatur beim Korrespondenzautor